Il riordino della disciplina sanitaria. Vaccinazioni: raccomandazioni o obbligatorietà? Una riflessione sull’importanza dei vaccini ai tempi del Covid-19

1. La legge n. 833 del 1978, il suo fallimento e il riordino della disciplina sanitaria, l’aziendalizzazione

Con la legge n. 833 del 23 dicembre 1978, di “riforma sanitaria”, veniva istituito il Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

La Sanità, in tal modo, si dotava di un nuovo apparato costruito su una serie di principi e peculiarità, quali: l’universalità dei destinatari, la globalità delle prestazioni, l’eguaglianza di trattamento, l’unicità del soggetto erogante, il pluralismo organizzativo e la partecipazione.

Al vecchio servizio, costituito da tre grandi comparti (mutualistico, ospedaliero ed enti locali), andava a contrapporsi una rete unitaria delle Uu.ss.ll. (Unità Sanitarie Locali), cui erano afferiti beni, personale, e le attribuzioni degli enti soppressi. L’unicità dei soggetti eroganti, (il soggetto pubblico attraverso le USL e le strutture proprie o convenzionate), comportava la composizione di tutte le prestazioni sanitarie presso un solo livello operativo.

Il SSN risultava, quindi, costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza discriminazione di condizioni individuali o sociali, e secondo modalità che potessero assicurare l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio[1].

Da questi principi può evincersi la portata della Riforma e il grande mutamento che avrebbe delineato, da questo momento, la Sanità Italiana; tuttavia tra le novità godeva certamente di maggior rilievo la maturazione dell’idea della prevenzione, oltre che di cura delle malattie, come cardine di un SSN moderno in grado di preservare il benessere di tutta la popolazione indipendentemente dalle singole condizioni individuali o sociali.

Il SSN compete allo Stato, alle Regioni e agli Enti locali territoriali, e garantisce la partecipazione di tutta la popolazione nonché il collegamento ed il coordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli stakeholder, (altri organi, centri, istituzioni e servizi), che svolgono attività comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettività. A tal riguardo, già nel ’78, importante rilievo istituzionale veniva dato al volontariato, in particolare si riconosceva alle Organizzazioni di volontariato (ODV), un ruolo fondamentale per concorrere ai fini istituzionali del servizio sanitario nazionale, nei modi e nelle forme stabiliti dalla presente legge.

La Struttura del “nuovo” SSN si articolava su tre livelli: Centrale del Statale, Intermedio del Regionale, Locale del Territoriale. Si andava delineando così un Sistema con un’impostazione di tipo verticale dove la Regione era posta come semplice momento di traduzione e connessione di strategie di livello centrale da trasmettere e adattare a singole realtà locali.

Invero, si è parlato di insuccesso attuativo del sistema, in quanto la L. n. 833 del 1978, pur restando valida dal punto di vista legislativo e nei principi, falliva, in larga parte, nella sua messa in opera.

Essa andava a scontrarsi repentinamente con una serie di difficoltà legate: all’eredità storica della sanità pubblica italiana, a questioni politiche (alle forti spinte contro-riformatrici) e a problemi finanziari[2]. Il sistema di finanziamento era fondato su di un’unica fonte centrale (il Fondo Sanitario Nazionale) cui non corrispondeva, peraltro, una significativa attività in grado di rilevare costo e budget che consentisse una responsabilizzazione a livello territoriale basata sui risultati. Inoltre, la crescita verticale della spesa sanitaria pubblica negli anni ’80 (28.000 MLD. nel 1982, 95.000 MLD nel 1992), l’incalzare della crisi valutaria, l’aumento dei costi di produzione, la crescita dei consumi (es. spesa farmaceutica da 4.600 MLD a 16.300 MLD), l’incremento della spesa sanitaria pro-capite (da 131.000 L. dell’85 a 728.000 L. del ’92), unito ad una forte disomogeneità generale tra le varie regioni (qualità dei servizi erogati e costi di produzione) spingevano il legislatore a ripensare ai meccanismi alla base del sistema.

I motivi della seconda riforma sanitaria, quindi, venivano ricercati da un lato nell’aver voluto creare una tutela collettiva della salute, cui, però, si contrappose una mancanza di mentalità collettiva dei cittadini[3], dall’altro si caratterizzava in un’eccessiva burocratizzazione del sistema, più incentrato sul formalismo delle procedure che all’efficacia dell’intervento.

La scarsa efficienza ed efficacia della gestione naturalmente indirizzava il sistema ad affidarsi ad una conduzione di tipo “manageriale”, orientata alla valutazione sia dei risultati prodotti, che della qualità dei servizi erogati. Insorgeva, dunque, la necessità di disporre di una P.A. moderna ed efficiente in un sistema che non prevedeva controlli di qualità e di risultato, attraverso la creazione dei meccanismi di controllo in una situazione di spesa in crescita esponenziale.

Ragion per cui veniva avviato il primo passo verso l’aziendalizzazione della Sanità (nel 1992, quindi dopo 14 anni) e la legge delega n. 421 mirava essenzialmente a razionalizzare la spesa per il SSN e a responsabilizzare le Regioni nella loro gestione del budget. L’art 13, della legge delega 421 del 92 sull’autofinanziamento, recitava al comma 1: “le Regioni fanno fronte con risorse proprie agli effetti finanziari conseguenti all’erogazione di livelli uniformi di assistenza, all’adozione di modelli organizzativi diversi da quelli assunti come base per la determinazione del parametro capitario di finanziamento di cui all’art.1 (popolazione residente, mobilità sanitaria, consistenza e conservazione di impianti, strutture e dotazioni strumentali), nonché agli eventuali disavanzi di gestione delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere con conseguente esonero di interventi finanziari da parte dello stato”e al comma 2: “per provvedere agli oneri di cui al comma precedente le regioni hanno la facoltà di: ridurre i limiti massimi di spesa per gli esenti previsti dai livelli di assistenza, di aumentare la quota fissa sulle singole prestazioni farmaceutiche e sulle ricette relative a prestazioni sanitarie, fatto salvo l’esonero totale per i farmaci salvavita, nonché porre in essere variazioni in aumento dei contributi e dei tributi regionali”.

La l. 421 avrebbe introdotto meccanismi di controllo della spesa pubblica al fine di arginare il debito pubblico e dare alla comunità europea garanzie di riduzione della stessa, inoltre avrebbe avviato all’uso di strumenti e criteri di miglioramento della qualità e dell’efficienza dei servizi sanitari.

In seguito, il decreto De Lorenzo,n. 502 del 1992, seguito poi dal d.lgs.517 del 1993, andò a specificare le norme per il «riordino della disciplina in materia sanitaria». I percorsi dei due decreti, anche se avevano l’intento di ridurre la spesa pubblica per il Settore Sanitario, determinavano di riflesso il superamento del sistema organizzativo stesso[4], che passava da un modello di servizio nazionale verticalmente integrato (caratterizzato dalla presenza di un ente, lo Stato, che interveniva in più fasi del processo produttivo di beni e servizi sanitari), ad un modello misto dove i beni e servizi sanitari erano opera sia del pubblico che del privato[5]. Il nuovo testo non incideva sull’impostazione di fondo della l. n. 833 del 1978, infatti venivano confermati i principi base del SSN e le USL conservavano il ruolo di unità operative del sistema.

Le vere innovazioni riguardarono soprattutto l’architettura istituzionale del sistema, tanto vero che la riforma puntava su una minore politicizzazione, sul decentramento della responsabilità finanziaria e su una maggiore autonomia gestionale delle singole strutture, e l’introduzione di nuovi meccanismi gestionali, derivanti in gran parte dal privato.

A decorrere dal 1° gennaio 1993 vennero attribuite alle regioni, e alle province autonome, contributi per le prestazioni del SSN localmente riscossi con riferimento al domicilio fiscale del contribuente. Contestualmente si procedeva a una riduzione del fondo sanitario nazionale, imputando al bilancio regionale eventuali avanzi di gestione delle aziende sanitarie, con la previsione della riduzione del numero delle USL attraverso un aumento della loro estensione territoriale di competenza.

L’obbiettivo era di perseguire una maggiore efficacia e qualità dei servizi anche riconoscendo al paziente una libertà nella scelta della struttura alla quale rivolgersi, con il conseguente riconoscimento di soggetti privati, profit enon, in possesso di particolari requisiti professionali ed organizzativi, nel novero degli erogatori finanziati dal sistema pubblico.

Con il d.lgs. 502 del 92, nel progetto di riforma sanitaria si andava delineando, sulla scia delle Leggi nn. 111 e 421 del 1991, ma con stampo più deciso, la scelta di decentrare le funzioni e le responsabilità, dal livello statale al livello regionale, scegliendo le Regioni come attori principali del nostro sistema sanitario. Attraverso la Regionalizzazione, le Regioni assumevano inequivocabilmente il ruolo di capogruppo del sistema essendo a loro conferiti poteri di indirizzo e controllo della gestione, quindi “la determinazione dei principi sull’organizzazione dei servizi e sulle attività destinate alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle ASL e delle AO (Aziende Ospedaliere)”[6].

La vera componente riformista era data dal conferimento alle strutture periferiche del carattere aziendale così da soddisfare una domanda crescente con costi inferiori attraverso l’avviamento di “un processo di aziendalizzazione” (ASL).

Le USL e gli ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione diventavano aziende, in particolare le Unità sanitarie locali divenivano “…dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, fermo restando il diritto del dovere degli organi rappresentativi di esprimere il bisogno socio-sanitario delle comunità locali”[7].

Le direttive prioritarie nazionali e regionali riguardarono due punti centrali:

• La riduzione della frammentazione amministrativa (accorpamento e conseguente riduzione in numero delle USL);
• L’organizzazione e il funzionamento della nuova “ASL” secondo un modello aziendale basato sul controllo di gestione, come metodo permanente di verifica dei risultati, nonché sulla individuazione precisa dei livelli e ambiti di responsabilità di programmazione e controllo e delle attività gestionali e tecniche rivolte all’erogazione delle prestazioni.

2. L’impatto della legge n. 833 del 1978 sulla disciplina vaccinale

È pacifica la tesi, corroborata anche dalla scienza medica, secondo cui nei “trattamenti sanitari” previsti dall’art. 32 Cost., vi rientrino anche le vaccinazioni.

Come è noto, la definizione di trattamento sanitarioè stata a lungo discussa con le relative conseguenze per l’inquadramento delle vaccinazioni. Secondo alcuni, i trattamenti sanitari andrebbero riferiti solo a cure protratte nel tempo, per altri anche in trattamenti di breve o brevissima durata curativi, per altri in trattamenti, anche non curativi, come gli esami diagnostici (aventi finalità preventiva e non). Le vaccinazioni peraltro sembrano avere una natura complessa e plurima, a seconda della capacità curativa, immunizzante e così via. Le vaccinazioni obbligatorie stesse hanno finalità diverse, che vanno dalla prevenzione di malattie infettive o diffusive, alla cura o, perfino, isolamento di soggetti affetti da malattia contagiosa o comunque portatori.

Quando fu scritta la Costituzione, esisteva già una vaccinazione obbligatoria per legge[8], altre due vennero create prima del ’78[9]e una in seguito[10].

Prima della riforma del 1978, con l’istituzione delle principali vaccinazioni obbligatorie fu prevista una sanzione penale a carico dei genitori dei figli minori, in applicazione del reato di omessa vaccinazione, e concrete e non episodiche possibilità di intervento delle autorità, giudiziarie e non, con possibili pesanti conseguenze anche sulla potestà genitoriale[11]. Dal 1967 sussisteva, tra l’altro, l’obbligo dei responsabili delle scuole di verificare l’adempimento dell’obbligo, quale presupposto per ammettere alla frequenza scolastica e agli esami il minore. Tutto in maniera tale da rendere effettivamente obbligatorio il trattamento, all’esito dell’esercizio dei poteri autoritativi. È in questo contesto che interviene e sopravviene la legge del 1978.

Già la legge n. 180 del 78 prevedeva che i trattamenti sanitari obbligatori dovessero essere disposti in modo da rispettare i diritti civili e politici, a partire dalla predisposizione di iniziative volta a rendere il trattamento il meno sgradito possibile al soggetto e da acquisirne per quanto possibile un effettivo consenso (art. 1, co. 5). La disposizione era ripresa nell’art. 33, co. 5 della n. 833 del 1978, dettata per l’istituzione del sistema sanitario nazionale. Il limite costituzionale del rispetto della dignità umana pertanto veniva attuato con notevole larghezza, anche se non scompariva del tutto la possibilità di trattamenti effettivamente non volontari ed anzi il legislatore non rinunciava negli anni successivi a prevedere una nuova ipotesi di vaccinazione obbligatoria.

La ricerca di un assetto equilibrato di interessi tra libertà di scelta, interesse pubblico ed evidenze scientifiche, ha dato luogo anche a pregevoli costruzioni dottrinali con finalità razionalizzanti. Infatti, secondo raffinati studiosi del diritto, i caratteri che un trattamento sanitario obbligatorio avrebbe dovuto possedere per essere compatibile con il limite del rispetto della persona umana e, quindi, con la Costituzione, potevano essere individuati nella sussistenza di un ampio consenso scientifico circa la natura sia per l’individuo che per la collettività benefica del trattamento; l’assenza o insufficienza di trattamenti meno incisivi e invasivi o comunque preferiti dal soggetto; la limitazione maggiore possibile del campo dei trattamenti propriamente coattivi, lasciando in linea di massima operare la leva della sanzione per il mancato rispetto della legge che prevedeva il trattamento sanitario obbligatorio; la finalità comunque non discriminatoria del trattamento, che deve essere previsto dalla legge soltanto per ragioni di ordine sanitario e per nessuna altra ragione; infine che l’impiego delle modalità di esecuzione del trattamento non solo fossero incommensurabili rispetto alle limitazioni della libertà personale discendenti dall’art. 13 Cost. ma, anzi, fossero state atte a salvaguardare il soggetto che lo subisce da sacrifici non necessari ai propri interessi. Al di là delle difficoltà di circostanziare questo ultimo parametro se ne desumerebbe che la salute dell’individuo non è sottomessa e subordinata a quella della collettività, ma neanche l’interesse della collettività è subordinato a quello dell’individuo[12].

Un ulteriore momento di evoluzione, e forse di svolta, si ebbe, di lì a poco, con la legge n. 689 del 1981 che depenalizzò il reato di omessa vaccinazioni trasformandolo in illecito amministrativo, e tale era la sanzione pertanto che si applicava ab initio all’ultima vaccinazione obbligatoria istituita (Epatite B – 1991).

Dunque, se l’orientamento progressista della legislazione del 1978 promuoveva, in modo sofisticato, il principio del consenso (e insieme della proporzionalità, etc.), la legge del 1981 iniziò il disarmo dell’apparato sanzionatorio sotto ogni forma, dagli interventi autoritativi per portare ad esecuzione le vaccinazioni alle possibili e gravi conseguenze sullo status di genitore.

Ciò coincide con una nuova politica sanitaria e vaccinale con cui, salvo l’eccezione del 1991[13], venivano introdotte nuove vaccinazioni, con relativi calendari, tuttavia in forma non obbligatoria ma raccomandata.

In un clima di valorizzazione del principio del consenso, il venir meno di un apparato effettivamente coercitivo e sanzionatorio, la coesistenza di vaccinazioni obbligatorie e non obbligatorie, producevano una oggettiva convergenza verso il momento della informazione, della persuasione e della collaborazione con i genitori del minore. Senonché anche tale approccio richiedeva efficienza organizzativa, banche dati, registri, capacità di comunicazione e poteri di segnalazione e ciò mentre l’efficienza dei pubblici poteri già mostrava significative crepe e si palesavano i primi limiti derivanti dalla crisi fiscale dello Stato.

3. Raccomandazioni o obbligatorietà: la nuova disciplina del D.L. n. 73 del 2017 e sua legge di conversione

Nel nostro Paese, le malattie per le quali furono condotte vaccinazioni di massa sulla popolazione infantile sono state eradicate (poliomielite, difterite), ridotte a livelli ormai statisticamente irrilevanti (tetano, epatite b), pervenendo a una rapida e costante diminuzione della loro incidenza epidemiologica (pertosse, morbillo, rosolia, parotite)[14]. È questo il motivo che ha condotto, paradossalmente, a un’attenuazione della percezione generale circa i rischi connessi alla mancanza di copertura vaccinale e a un aumento della diffidenza verso l’offerta di immunizzazione conseguente alle maggiori informazioni sugli effetti collaterali. Su un piano diverso, il progressivo riconoscimento, anche a livello normativo, del valore della libera autodeterminazione della persona ha svolto un ruolo decisivo nella diffusione della esitazione vaccinale, laddove l’affermazione della libertà di scelta ha imposto, nel tempo, margini di autonomia sempre più ampi nella disponibilità del proprio corpo.

Nel 1999 veniva redatto il primo Piano Nazionale Vaccini(1999-2000), proposto dal Ministero della Salute e concordato con le Regioni, in cui veniva enunciato l’obiettivo di razionalizzare l’offerta delle vaccinazioni nel contesto del servizio sanitario nazionale, nel tentativo di superare il divario tra vaccinazioni obbligatorie e raccomandate. In tal senso veniva avviato un percorso culturale di sensibilizzazione sociale per il superamento di questa distinzione, ritenendosi preferibile «per ogni attività di prevenzione, l’impegno per l’informazione e la persuasione, piuttosto che l’imposizione legale» (concretizzatosi poi con il Piano Nazionale Vaccini 2005-2007), anche alla luce del fatto che «la qualità è stata poco considerata nei servizi vaccinali perché il vincolo dell’obbligatorietà ha rappresentato una sorta di freno per l’avvio di processi di miglioramento».

Tenendo in considerazione le scelte passate e le più recenti in materia, con il Piano nazionale vaccini, del periodo 2005-2007[15], si è tentato un graduale superamento degli obblighi vaccinali per diversi motivi: in virtù degli ottimi risultati raggiunti negli anni dall’utilizzo dei vaccini; per ridimensionare le polemiche dei movimenti anti-vaccinali, alimentate dalla presenza di vaccini obbligatori e vaccini raccomandati; e per indurre a un maggior ricorso anche ai vaccini raccomandati ma non obbligatori. In tale contesto, le Regioni che avevano raggiunto gli obiettivi indicati nel menzionato Piano[16]potevano iniziare un percorso per sperimentare la sospensione degli obblighi vaccinali.

Proprio in base a tali previsioni, alcune Regioni sospendevano gli obblighi vaccinali[17], mentre in altre essi rimanevano, talché si configurava un «regime vaccinale a geometria variabile»[18].

Tuttavia, i risultati ottenuti in questo regime non sono stati quelli sperati e l’abbassamento delle coperture vaccinali a livello nazionale ha indotto lo Stato a reintrodurre alcune vaccinazioni obbligatorie su tutto il territorio della Repubblica, alimentando sia i contrasti con talune Regioni sia le reazioni dei movimenti c.d. anti-vaccini.

Le coperture vaccinali a 24 mesi contro poliomielite, tetano, difterite, epatite B e pertosse che, fino al 2013 superavano il 95%, negli ultimi anni sono scese al di sotto di tale soglia. Rispetto al lasso di tempo compreso tra il 2000 e il 2012, tra il 2012 e il 2015 si è evidenziato un decremento di tutte le coperture vaccinali, più accentuato per morbillo-parotite-rosolia (MPR)[19]. Questa riduzione delle coperture vaccinali potrebbe determinare, nel lungo periodo, la creazione di fasce di popolazione vulnerabili con gravi conseguenze a causa della perdita dei vantaggi della immunità di massa.

Come si desume dalla lettura del preambolo del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, così come dalla relazione accompagnatoria, la condizione epidemiologica appena descritta sembra aver integrato quel criterio di necessaria sufficienza, tale da giustificare e legittimare l’adozione dell’atto avente forza di legge[20].

La decisione di reintrodurre le vaccinazioni preventive obbligatorie per gli esseri umani[21]a livello statale è stata, dunque, formalizzata con il d.l. n. 73 del 2017, recante “Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale”[22].

Già nel preambolo del d.l. n. 73 del 2017 si giustificava la straordinaria necessità ed urgenza con l’esigenza «di emanare disposizioni per garantire in maniera omogenea sul territorio nazionale le attività dirette alla prevenzione, al contenimento e alla riduzione dei rischi per la salute pubblica e di assicurare il costante mantenimento di adeguate condizioni di sicurezza epidemiologica in termini di profilassi e di copertura vaccinale», e di «garantire il rispetto degli obblighi assunti e delle strategie concordate a livello europeo e internazionale e degli obiettivi comuni fissati nell’area geografica europea»[23].

Questo decreto legge, però, veniva impugnato dinanzi alla Corte costituzionale dalla Regione Veneto, che, tra l’altro, contestava la decisione di ricorrere alla decretazione di urgenza, ma le censure sollevate dalla Regione venivano respinte, in quanto, secondo la Consulta, «non può ritenersi che il Governo, prima, e il Parlamento, poi, abbiano ecceduto i limiti dell’ampio margine di discrezionalità che spetta loro, ai sensi dell’art. 77, secondo comma, Cost., nel valutare i presupposti di straordinaria necessità e urgenza che giustificano l’adozione di un decreto-legge in materia»[24].

Ancora secondo i Giudici della Consulta “le questioni prospettate non mettevano in discussione l’efficacia delle vaccinazioni – attestata dalle istituzioni a ciò deputate (OMS; Istituto Superiore della Sanità) e da una serie di piani nazionali vaccinali – ma la loro obbligatorietà”, la quale era stata sospesa dalla Regione Veneto con la legge regionale n. 7 del 2007. In Veneto vigeva, dunque, un sistema di prevenzione delle malattie infettive fondato unicamente sulla persuasione e sul dialogo. “La scelta dell’obbligo”, tuttavia, secondo la Consulta “spetta al legislatore nazionale” ed è una “scelta ragionevole per difendere la salute collettiva e fondata sul dovere di solidarietà nel prevenire e limitare la diffusione di alcune malattie”[25].

La Corte ha considerato che tutte le vaccinazioni obbligatorie erano già previste e raccomandate nei piani di vaccinazione e finanziate dallo Stato tramite i livelli essenziali di assistenza. La mancata vaccinazione non avrebbe comportato l’esclusione dalla scuola dell’obbligo dei minori, che vengono di norma inseriti in classi in cui gli altri alunni sono vaccinati (il divieto di iscrizione, infatti, è stato confermato limitatamente agli asili nido ed alle scuole materne). I giudici costituzionali affermavano che la legge modificava il testo del decreto nella parte in cui riduceva sensibilmente le sanzioni amministrative, eliminando il riferimento alla sospensione della potestà genitoriale e prevedendo un colloquio tra le famiglie e le autorità sanitarie al fine di promuovere un’adesione consapevole e informata al programma vaccinale. Infine, la Corte giustificava la sostituzione di un metodo basato sulla persuasione con un sistema di obbligatorietà alla luce del contesto attuale caratterizzato da un netto calo delle coperture vaccinali, con il rischio che alcune malattie considerate debellate tornino a diffondersi.

Il tema concernente i vaccini e le strategie statali sui programmi vaccinali gode di risonanza oltre che europea, soprattutto internazionale. In Europa, ad esempio, le strategie di immunizzazione spaziano da programmi nazionali che prevedono solo vaccinazioni raccomandate a programmi in cui il sistema vaccinale è quasi completamente obbligatorio. Di solito questo si traduce nel fatto che la vaccinazione viene raccomandata per tutta la popolazione, ma è di fatto obbligatoria solo per alcuni gruppi di rischio. La Germania, ad esempio, ha scelto una via intermedia: assenza di sanzioni per la mancata vaccinazione ma necessità di certificato per l’ammissione a scuola. Tale strategia è stata condivisa anche dagli Stati Uniti e dal Canada.

Attualmente sembra che la scelta adottata dal legislatore nazionale sia eccessiva perché riguardante un numero di vaccinazioni di gran lunga superiore rispetto agli altri Stati nonché sanzioni più gravose. Invero, per esprimere una valutazione su quale sia la strategia più efficiente per promuovere i vaccini, dunque se l’obbligo o la raccomandazione, è necessario incrociare i dati sull’obbligo vaccinale con quelli sulle coperture vaccinali forniti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.  Essi mostrano che l’Italia è uno dei paesi più indietro su questo fronte. Potrebbe esserne un concreto esempio l’emergenza morbillo che coinvolge l’intera Europa. Stando al rapporto dell’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), solo in Italia si sono registrati 1603 casi dal 1° gennaio al 19 aprile del 2017, numero dieci volte superiore rispetto allo stesso periodo degli anni precedenti. Nella classifica dell’emergenza stilata dalla OMS, l’Italia è più virtuosa solo della Romania, il paese in cui si è registrato il maggior numero di contagi. Pertanto, alla luce delle preoccupazioni per l’attuale situazione, la stessa OMS si è esposta più volte attraverso dichiarazioni e raccomandazioni degli organi direttivi che hanno portato a iniziative legislative più efficienti.

Per ritornare all’attuale disciplina legislativa in materia, nonostante la pronuncia della Consulta, le motivazioni addotte dal Governo per giustificare il ricorso al decreto-legge non apparivano del tutto convincenti, l’esigenza di garantire livelli omogenei di tutela su tutto il territorio nazionale e quella di rispettare gli obblighi internazionali e sovranazionali bene avrebbero potuto essere soddisfatte con l’approvazione di una legge vera e propria. Diversa sarebbe stata l’ipotesi di un’epidemia in atto, da contrastare con immediatezza, alla quale, però, il preambolo del decreto non fa cenno. Inoltre, il Presidente del Consiglio, nella conferenza stampa al termine della riunione del Consiglio dei ministri nella quale era stato approvato il decreto-legge, chiariva che non si trattava di uno stato di emergenza, ma di una preoccupazionealla quale il Governo intendeva rispondere aggiungendo che il decreto-legge aveva anche lo scopo di dare un indirizzo generale a fronte di decisioni diverse da parte delle Regioni; il che non appariva una giustificazione per il ricorso alla decretazione d’urgenza, anche perché la concretizzazione di tale obiettivo avrebbe dovuto essere rimessa al Parlamento.

In assenza di un’emergenza sanitaria da contrastare tempestivamente, è palese che le ragioni del ricorso alla decretazione d’urgenza siano state altre[26]; come, ad esempio, che il ricorso alla decretazione d’urgenza abbia voluto garantire l’adozione della disciplina in questione in tempo utile per l’inizio del successivo anno scolastico. Se questa ipotesi fosse corretta, il Governo sarebbe ricorso alla decretazione d’urgenza consapevole sia della difficoltà del Parlamento di garantire una programmazione dei suoi lavori coerente con le priorità individuate dall’Esecutivo, sia della lunghezza dei tempi di approvazione delle leggi[27].

Alla decretazione d’urgenza, in genere, si ricorre, altresì, per superare le inefficienze di maggioranze parlamentari frammentate, forzandole a legiferare entro tempi definiti; per dare priorità ai disegni di legge ritenuti di maggior rilievo dall’Esecutivo e – non di rado – dagli stessi gruppi parlamentari che intendono approvarli; nonché per abbreviare i tempi dei procedimenti legislativi. Oltre che per motivi di consenso politico[28], cioè per offrire all’opinione pubblica un’immagine di efficienza e tempestività dell’azione dell’Esecutivo, che punterebbe, così, ad ottenere una sorta di legittimazione politica “diretta”, oltrepassando il rapporto fiduciario con il Parlamento.

In sintesi, si può osservare come il D.l. n. 73 del 2017 e le modalità di approvazione della legge di conversione appaiano lo specchio delle distorsioni che nel corso degli anni si sono consolidate nel rapporto tra Governo e Parlamento[29], non volendo, dunque sottovalutare la circostanza che il decreto-legge sia stato approvato dal Consiglio dei ministri il 19 maggio 2017 ma pubblicato in Gazzetta ufficiale solo il 7 giugno 2017.

Volendo esaminare il contenuto del D.l. 73 del 2017, nella sua prima stesura, contemplava dodici vaccinazioni obbligatoriee gratuiteper i minori sino a sedici anni di età; prevedeva l’esonero da una o più vaccinazioni tra quelle indicate per avvenuta immunizzazione a seguito di malattia naturale e la possibilità di omettere o differire le vaccinazioni in caso di accertato pericolo per la salute[30].

 Nell’ipotesi di inosservanza dell’obbligo vaccinale, ai genitori esercenti la potestà genitoriale e ai tutori poteva essere comminata la sanzione amministrativa pecuniaria da cinquecento a settemilacinquecento euro; non sarebbero però incorsi in tale sanzione laddove avessero provveduto alle vaccinazioni in seguito alla contestazione da parte dell’azienda sanitaria locale territorialmente competente. L’ASL, in caso di inadempimento da parte dei genitori o dei tutori, avrebbe dovuto segnalarlo alla Procura della Repubblica presso il Tribunale per i minorenni per gli eventuali adempimenti di competenza, fatta salva l’adozione da parte dell’autorità sanitaria di interventi di urgenza ai sensi dell’art. 117 del d.lgs. 112 del 1998.

L’adempimento degli obblighi vaccinali, in tali modalità, costituiva requisito per l’accesso per i servizi educativi per l’infanzia e le scuole dell’infanzia, ivi incluse quelle private non paritarie ma non per gli altri gradi di istruzione. Questa distinzione tra scuole per l’infanzia e scuole dell’obbligo permane, oggi, anche nella legge di conversione con l’intento di contemperare due interessi diversi: il diritto alla salute di cui all’art. 32 Cost. – connesso ai doveri di solidarietà politica, economica e sociale ex art. 2 Cost. – e il diritto all’istruzione e l’obbligo scolastico di cui agli artt. 33 e 34 Cost.[31], con cui garantire un «grado minimo d’istruzione, al di sotto del quale si presume che l’individuo non sia nelle condizioni di partecipare all’organizzazione politica, economica e sociale del Paese»[32].

Il decreto poneva in capo alle istituzioni scolastiche obblighi di controllo, informativi e di gestione, attraverso la verificazione del possesso della documentazione relativa alle vaccinazioni, segnalando alle aziende sanitarie la mancata presentazione di tale documentazione e inserendo i minori non vaccinati in classi con studenti vaccinati o immunizzati.

Il decreto legge è stato convertito – con l’apposizione della questione di fiducia da parte del Governo – dalla l. 119 del 2017 con alcune modificazioni; innanzitutto la legge di conversione ha ridotto il numero di vaccinazioni obbligatorie da dodici a dieci, aggiungendo l’obbligo per le Regioni di assicurare la gratuità della somministrazione di quattro ulteriori vaccinazioni (due delle quali erano elencate tra quelle obbligatorie nel decreto legge), ma senza che i genitori abbiano l’obbligo di farle somministrare ai figli. Inoltre, la legge prevede una fase di monitoraggio, al termine della quale sarà possibile sospendere la somministrazione obbligatoria di alcuni vaccini sulla base dei dati epidemiologici, di eventuali reazioni o eventi avversi segnalati in attuazione della legge stessa e delle coperture vaccinali raggiunte.

In caso di mancata osservanza dell’obbligo vaccinale, prima di irrogare le sanzioni, la legge aggiunge un ulteriore passaggio: i genitori, i tutori o i soggetti affidatari del minore da vaccinare vengono convocati presso l’azienda sanitaria locale territorialmente competente per un colloquio al fine di fornire ulteriori informazioni sulle vaccinazioni e di sollecitarne l’effettuazione. Il colloquio consente di rendere edotti i soggetti interessati del trattamento sanitario al quale devono sottoporre il minore e di migliorare il rapporto tra medico e paziente, consentendo di instaurare un rapporto personale con il medico, nel maggior rispetto dell’individuo allo scopo di favorire un approccio consensuale alla vaccinazione. Qualora i soggetti obbligati non dovessero adempiere, neanche in seguito al colloquio, sarebbe irrogata loro la sanzione amministrativa pecuniaria da cento a cinquecento euro, ridotta, quindi, nel suo ammontare rispetto a quanto previsto dal decreto-legge.

La legge di conversione, detta anche Legge Lorenzin, ha anche soppresso la previsione della segnalazione dell’inadempimento dell’obbligo vaccinale da parte dell’azienda sanitaria locale territorialmente competente alla Procura della Repubblica presso il Tribunale per i minorenni. Tuttavia, una non più recente pronuncia della Corte Costituzionale sembra rendere vano lo sforzo legislativo, infatti, nonostante la legge di conversione abbia soppresso il co. 5 del D.l. 73 del 2017, gli artt. 330 e 333 c.c. continuano a consentire un intervento della magistratura in caso di inadempienza dei genitori o dei tutori del minore che possa pregiudicare (nel caso di specie) la salute di quest’ultimo[33]. Di talché, guardando alla normativa vigente, sembra plausibile ritenere che il D.l. n. 73 del 2017 tenga conto principalmente della dimensione collettiva della tutela della salute, garantendola anche attraverso il divieto di accesso del minore non vaccinato a scuola, mentre l’eventuale intervento del giudice in caso d’inadempienza dei genitori risponderebbe maggiormente alle esigenze della salute individuale del minore, trovando il suo fondamento costituzionale negli artt. 30 e 32 Cost.[34].

Sembra evidente la discrezionalità del legislatore nell’apprezzamento dell’interesse della collettività alla salute e nella valutazione circa la modalità di intervento, che, tuttavia, può spiegarsi solo all’interno di limiti ben precisi[35]. Non è una novità, infatti, che la produzione normativa debba inevitabilmente fare i conti con il carattere obiettivo, almeno in linea di principio, dei presupposti e dei risultati tecnico-scientifici, i quali forniscono le ineludibili coordinate di riferimento per individuare i trattamenti indispensabili alla tutela della salute collettiva.

Vieppiù, la legge prevede una serie di misure relative alle controversie in materia di riconoscimento del danno da vaccino e alla somministrazione di farmaci; in più, sulla definizione delle procedure di ristoro dei soggetti danneggiati da trasfusioni o da emoderivati infetti, nonché da vaccinazioni obbligatorie; e gli indennizzi a favore dei soggetti danneggiati da complicanze irreversibili dovute a vaccinazioni. Tali diritti del paziente, com’è noto, devono essere considerati come garanzia ineliminabile inclusa nella tutela costituzionale della salute[36]. Questa protezione costituzionale contribuisce al superamento di uno schema di rapporto tra medico e paziente basato sull’autoritarietà e sul paternalismo di quest’ultimo, per lasciare spazio ad un modello improntato, pur nella diversità di ruoli, all’«alleanza terapeutica» tra i due soggetti del rapporto[37].

4. Riflessioni conclusive

Relativamente agli obblighi vaccinali l’informazione e la divulgazione scientifica assumono una duplice, ulteriore ragione di importanza e si pongono come un dovere primario di politica sanitaria che legislatore e autorità sanitarie hanno il dovere perseguire. In primis, perché soltanto attraverso un’adeguata informazione preventiva in tema di vaccini è possibile difendersi dalle le varie forme di oscurantismo sanitario che i mediaai nostri giorni veicolano con facilità. Ancora, per far sì che la popolazione disponga di un sufficiente livello di informazione seria, scrupolosa, scientificamente solida, tale da rendere la giuridica obbligatorietà della vaccinazione una extrema ratio, cui alla lunga divenga non più necessario ricorrere. Una popolazione informata, infatti, potrebbe essere orientata a fruire dei benefici della vaccinazione spontaneamente, senza la necessità della imposizione legislativa.

In tale ottica, il diritto all’informazione assume un carattere servente rispetto al godimento della libertà di cura, ciò non significa che esso venga meno in presenza di un trattamento imposto. Tale diritto, infatti, emerge in quella relazione tra paziente e medico non paternalistica e non autoritaria, di cui si è appena detto, che trova il suo fondamento nella ratio dell’art. 32 Cost. e specificamente confermata dalla necessità, ivi prevista, di rispettare sempre, anche in caso di trattamento obbligatorio, la persona destinata a sottoporsi ad esso: l’obbligatorietà del trattamento va a limitare soltanto la libertà di scelta, ma lascia del tutto integro il diritto all’informazione.

Pertanto, chi debba sottoporsi ad una vaccinazione imposta (o colui che nei suoi riguardi esercita la potestà o la tutela) ve reso edotto di tutte notizie riguardanti l’atto sanitario che è obbligato a ricevere: le ragioni scientifiche per cui esso sia da ritenersi indispensabile, le finalità che si perseguono, le modalità con cui verrà effettuato e i possibili rischi[38].

Ad oggi, il dibattito in materia di vaccinazioni non è affatto sopito. Infatti, tutt’ora, è al vaglio della Commissione Parlamentare il D.D.L. 770 del 2018, Disposizioni in materia di prevenzione vaccinale, licenziato dall’attuale Governo e contenente il cd. obbligo flessibile, seppure l’obiettivo primario di Potere esecutivo e Legislatore fosse, fin dall’origine, quello del ritorno all’obbligo vaccinale; vengono ivi previsti, un nuovo Piano nazionale di prevenzione vaccinale (PNPV), nonché una politica basata sulla raccomandazione e sull’istituzione di un’Anagrafe vaccinale nazionale in modo da avere un quadro aggiornato delle coperture. Tuttavia, il Disegno prevede che, solo in caso di emergenze sanitarie o significativi scostamenti dagli obiettivi fissati dal PNPV tali da ingenerare il rischio di compromettere l’immunità di gruppo, si potranno adottare Piani straordinari d’intervento, che prevedono, laddove sarà necessario, l’obbligo di effettuazione di una o più vaccinazioni per determinate gruppi di nascita e per gli esercenti le professioni sanitarie, al fine di raggiungere e mantenere le coperture vaccinali di sicurezza. In caso di inadempienza saranno previste sanzioni pecuniarie e, in via temporanea, il divieto di accesso su base nazionale, regionale o locale, alle istituzioni scolastiche del sistema nazionale di istruzione, alle scuole private non paritarie, ai servizi educativi per l’infanzia e ai centri di formazione professionale regionale.

Ad ogni modo, non si può trascurare che secondo la Commissione Europea in Europa ci si ammala ancora troppo di mali che si potrebbero evitare. Il motivo è la carenza di vaccinazioni e la stessa intende porre rimedio con una serie di raccomandazioni al Consiglio, così da fare pressione sugli Stati membri, responsabili per le politiche sanitarie nazionali. Quindi se l’esecutivo comunitario non può obbligare i Paesi a vaccinare, può indurre i governi a rendere le vaccinazioni obbligatorie.

La Commissione mira inoltre a istituire un portale europeo di informazione sulle vaccinazioni così da fornire dati “obiettivi, trasparenti e aggiornati” sui benefici e la sicurezza dei vaccini, affiancando a ciò un sistema europeo di condivisione delle informazioni così da acquisire conoscenze ed elaborare linee guida per un programma base di vaccinazione dell’Ue entro il 2020. Si propongono, poi, controlli periodici sullo stato delle vaccinazioni nelle scuole e sul posto di lavoro, e una tessera elettronica delle vaccinazioni europea che possa essere condivisa tra i Paesi.

Ogni anno i vaccini salvano tra milioni di vite in tutto il mondo e secondo l’Organizzazione mondiale della sanità nei prossimi dieci anni ne salveranno altri 25 milioni. Eppure, secondo il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie, a causa dell’insufficiente copertura vaccinale numerosi paesi dell’UE si trovano ad affrontare focolai di morbillo senza precedenti e una ricomparsa di altre malattie a prevenzione vaccinale, che causano ancora la morte di bambini e adulti nell’Unione (soprattutto in Romania e in Italia).

La proposta della Commissione, dunque, si concentrerà, anche a fronte dell’emergenza epidemiologicainsorta con il Covid-19, su tre linee d’azione principali, ovvero, la lotta contro la riluttanza nei confronti dei vaccini e miglioramento della copertura vaccinale, le strategie di vaccinazione sostenibili nell’UE e il coordinamento a livello di UE e contributo alla salute mondiale.  

[1]Art. 1, 3° comma, legge n. 833 del 1978.

[2]A. Vitale, Dall’organizzazione mutualistica al riordino del S.S.N.: l’excursus storico, 1995, Ragiusan.

[3]L. Zanetti- P. Casalegno, Le leggi della nuova sanità, II ed., 1999, in Il sole 24ore.

[4]P. Bosi, Corso di scienze delle finanze, Bologna, 1996.

[5]F.S. Coppola, S. Capasso, L. Russo, Profili evolutivi del S.S.N. italiano: analisi e sintesi della produzione normativa dal 1978 ad oggi, in XX conferenza SIEP, Pavia, 2008.

[6]D.lgs. n. 502 del 1992, art.2, comma 2.

[7]Art. 3, D.lgs. n. 502 del 1992.

[8]Difterite (1939).

[9]Poliomielite (1966), tetano (1968).

[10]Epatite B (1991).

[11]S. Panunzio, Vaccinazioni, in Enc. giur. Treccani, vol. XXXII, Roma, 1994, p. 2.

[12]F. Mantovani, Diritto penale. Parte speciale: i diritti contro la persona, Padova, 1995, p. 94-95.

[13]Una nuova ipotesi di vaccinazione obbligatoria fu il prodotto della grave situazioni determinatasi nel mondo negli anni ’80 con riferimento alla epatite B. Sulla vicenda M. Piazza, La svolta del vaccino per tutti. Napoli ha dato l’esempio, in il Mattino, 19 ottobre 2015.

[14]S. Salmaso, Copertura vaccinale in Italia: dati epidemiologici e politiche vaccinali, in “Giornale italiano di farmacoeconomia e farmacoutilizzazione”, 9 (2), 2017, pp. 5-14.

[15]www.salute.gov.it.

[16]Un sistema informativo efficace, con anagrafi vaccinali bene organizzate; un’adeguata copertura vaccinale; un sistema di sorveglianza delle malattie trasmissibili sensibile e specifico, in grado di integrarsi con i flussi informativi aziendali del regionali; un buon sistema di monitoraggio degli eventi avversi a vaccino, in grado di assicurare anche il follow up dei casi. Così D. Coduti, La disciplina sulle vaccinazioni obbligatorie alla prova di forma di Stato e forma di governo, inRiv. AIC, n. 3 del 2018.

[17]D. Messineo, Problemi in tema di discipline regionali sui trattamenti sanitari: il caso vaccini, in Regioni, 2009, n. 2, pp. 331 ss., e F. Corvaja,La legge del Veneto sulla sospensione dell’obbligo vaccinale per I’età evolutiva: scelta consentita o fuga in avanti del legislatore regionale?, inOsservatorio sulle fonti, 2008, n. 1, pp. 1 ss.

[18]V. Molaschi, Verso il superamento degli obblighi vaccinali: considerazioni alla luce del piano piemontese di promozione delle vaccinazioni 2006, in M. Andreis(a cura di), La tutela della salute tra tecnica e potere amministrativo, Milano, Giuffrè, 2006, pp. 86 ss.

[19]Dati tratti dal rapporto annuale dell’Istituto Superiore di Sanità consultabile su www.epicentro.iss.it.

[20]R. Romboli, Decreto-legge e giurisprudenza costituzionale, in A. Simoncini (a cura di), L’emergenza infinita. La decretazione d’urgenza in Italia, Macerata, 2006, pp. 110 ss.

[21]S.P. Panunzio, Trattamenti sanitari obbligatori e Costituzione (a proposito della disciplina delle vaccinazioni), in Dir. soc., 1979, pp. 876 ss.

[22]La Regione Emilia-Romagna aveva già reintrodotto l’obbligo vaccinale come requisito per accedere ai servizi educativi e ricreativi pubblici e privati con la l. reg. 19 del 2016, “Servizi educativi per la prima infanzia, abrogazione della legge regionale n. 1 del 2000” (sulla quale si rinvia a P. D’Onofrio, Obbligo vaccinale ed intervento delle Regioni, in Federalismi.it,Osservatorio di diritto sanitario, 5 aprile 2017, pp. 2 ss.). Nello stesso senso si era mossa la Regione Calabria con la l. reg. 6 del 2017, “Requisito di accesso ai servizi educativi per la prima infanzia. Modifiche alla l.r. 29 marzo 2013, n. 15 (Norme sui servizi educativi per la prima infanzia)”, in D. Coduti, La disciplina sulle vaccinazioni obbligatorie alla prova di forma di Stato e forma di governo, in Riv. AIC, n. 3 del 2018.

[23]A. Mazzitelli, Il ragionevole dubbio in tema di vaccinazioni obbligatorie, in Federalismi.it, 15 novembre 2017, p. 17.

[24]Corte cost., sent. 5 del 2018, pt. 6.3 cons. dir., sulla quale si v. il commento di A. Iannuzzi, L’obbligatorietà delle vaccinazioni a giudizio della Corte costituzionale fra rispetto della discrezionalità del legislatore statale e valutazioni medico-statistiche, in Consulta online, 2018, n. 1, pp. 87 ss.

[25]Comunicato stampa Corte Costituzionale “Obbligo dei vaccini legittimo nel contesto attuale”, mercoledì 22 novembre 2017.

[26]A. Amato,Decreto-legge vaccini: tra urgenza di annunciare ed “evidente” ritardo nel provvedere, in Forum costituzionale, 21 giugno 2017, pp. 1 ss., secondo cui il ricorso al decreto legge potrebbe trovare «giustificazione nella valenza di deterrente prodotta dalla sua immediata entrata in vigore e quindi dall’esigenza di bloccare sul nascere le reazioni dei c.d. no-vax e di impedire l’apertura di un dibattito pubblico su questo tema, che inevitabilmente avrebbe accompagnato l’iter di un disegno di legge ordinaria». S. Agosta,Il legislatore ed il nodo di Gordio della prevenzione vaccinale, in Consulta online, 2017, n. 2, part. pp. 389 ss.

[27]Sulla lunghezza dei tempi di approvazione delle leggi e sulla loro imprevedibilità si v. R. Perna, Il restauro regolamentare del procedimento legislativo, in Filangieri, 2015-2016, part. pp. 90-91.

[28]G. Lasorella,Aggiornamenti e sviluppi in tema di programmazione dei lavori, tra decreti-legge e maggioranze variabili, in Filangieri, 2015-2016, p. 79.

[29]G. Lasorella,Aggiornamenti, cit., p. 64; S. Rossi,N. Scarpellini, La tartaruga a vela. Funzioni ed evoluzione del decreto-legge nell’ordinamento costituzionale, in Forum costituzionale, 28 giugno 2017, part. p. 69.

[30]Corte cost., sent. n. 258 del 1994 e ord. n. 262 del 2004.

[31]M. Tomasi,Politiche sanitarie vaccinali fra diritto, scienza e cultura, in Forum costituzionale, 10 ottobre 2017, p. 4; S. Cassese, A. Mura, Artt. 33-34, in G.Branca(a cura di), Commentario della Costituzione, Bologna-Roma, 1976, part. pp. 252 ss.

[32]Q. Camerlengo,Art. 34, in S. Bartole, R. Bin, Commentario breve alla Costituzione Paladin, Crisafulli, 2ª ed., Padova, Cedam, 2008, p. 342.

[33]M. Plutino,Le vaccinazioni. Una frontiera mobile del concetto di “diritto fondamentale” tra autodeterminazione, dovere di solidarietà ed evidenze scientifiche, in Diritti fondamentali, 2017, n. 1, pp. 11-12.

[34]Cass., sez. I civ., sentt. 27 giugno 1994, n. 6147; 4 marzo 1996, n. 1653; 3 febbraio 2004, n. 1920.

[35]L. Violini,La tutela della salute e i limiti al potere di legiferare: sull’incostituzionalità di una legge regionale che vieta specifici interventi terapeutici senza adeguata istruttoria tecnico-scientifica, in Le Regioni, 2002, p. 1450 ss.; B. Pezzini,Diritto alla salute e dimensioni della discrezionalità nella giurisprudenza costituzionale, in R. Balduzzi(a cura di), Cittadinanza, Corti e salute, Padova 2007, p. 211 ss.; A. D’aloia, Tutela della salute, valutazioni tecnico-scientifiche, limiti all’autonomia regionale, in L. Violini(a cura di), Verso il decentramento delle politiche di welfare. Incontro di studio «Gianfranco Mor» sul diritto regionale, Milano 2011, p. 23 ss.; da ultimo, L. Busatta, La salute sostenibile. La complessa determinazione del diritto ad accedere alle prestazioni sanitarie, Torino 2018, p. 137 ss.; per la giurisprudenza costituzionale, v., tra le altre, le sentt. n. 282 del 2002, n. 151 del 2009, n. 5 del 2018.

[36]A. Pace,Problematica delle libertà costituzionali. Parte generale, III ed. agg. modif., Padova 2003, p. 27; G.U. Rescigno,Dal diritto di rifiutare un determinato trattamento sanitario, secondo l’art. 32, co. 2, Cost., al principio di autodeterminazione intorno alla propria vita, in Dir. pubbl., 2008, p. 91; D. Morana, A proposito del fondamento costituzionale per il “consenso informato” ai trattamenti sanitari: considerazioni a margine della sentenza n. 438 del 2008 della Corte costituzionale, in Giur. cost., 2008, p. 4970 ss.

[37]M.L. Chiarella, Interrogativi sul «diritto al rifiuto delle cure»: consenso e incapacità nelle scelte di fine vita, in P. Falzea(a cura di), Thanatos e nomos. Questioni bioetiche e giuridiche di fine vita, Napoli 2009, p. 93.

[38]A. Mazzitelli,Il ragionevole dubbio in materia di vaccinazioni obbligatorie, in www.federalismi.it, 15 novembre 2017, p. 9.